嵌合抗原受体修饰的T细胞（CAR-T）疗法治疗血液肿瘤具有巨大的前景。尽管CD19靶向CAR-T已在B细胞恶性肿瘤患者中显示出快速和显著的抗肿瘤作用，但许多患者仍因CD19抗原的减少或丢失而疾病复发。异基因造血干细胞移植（allo-HCT）长期以来是高危复发/难治性B细胞急性淋巴细胞白血病（r/r B-ALL）的标准治疗方案。然而，约30-40%的患者在HCT后仍复发。且考虑移植的患者有可能还有一系列问题：

l 年龄大 - 不考虑移植

l 信仰问题 - 不移植

l 费用问题 - 不移植

l 移植后仍然复发 – 二次移植死亡率高

深圳市免疫基因治疗研究院长期以来开展多靶点，多次注射CAR-T技术，最先提出4SCAR2.0治疗概念，对肿瘤逃逸以及CAR-T体内耗竭问题，提出解决方案 (超连结CAR2.0公众号)。目前对高危急性淋巴白血病，提出通过下一代测序（NGS）检测微小残留疾病（MRD），基于对残留肿瘤的高灵敏度分析（10^-6以上），确定在高危ALL患者中应用4SCAR2.0治疗的适当时机（见NCI clinicaltrials.gov 临床实验注册NCT05262673, NCT05277753）。

基于4SCAR2.0治疗概念，使用多抗原靶向CAR-T多次输注，来防止肿瘤逃逸并延长缓解期。再基于高灵敏度NGS-MRD对微小残留疾病的监测，可及早发现和治疗潜在复发肿瘤。长期NGS-MRD阴性病人，复发风险低，即无需进一步治疗。本研究建议在初检发病时，即进行肿瘤分析，同时在化疗靶向药治疗首次缓解时进行采细胞，使用4SCAR2.0治疗扫除微小残留，有效治疗高危ALL患者。后续通过NGS-MRD继续监测2年同时维持靶向药的使用，提出不用异基因造血干细胞移植可达到长期缓解的新概念，可以维持良好生活品质和获得治愈机会。

微小残留病变（minimal residual disease，MRD），是指白血病治疗完全缓解后（或骨髓移植治疗后），在体内残留少量白血病细胞的状态。白血病细胞残留量，取决于检测方法的灵敏性。MRD也是目前用于接受化疗和造血干细胞移植的患者风险分层指标。肿瘤学有一个标准化的流式检测（MFC）方法，可以在一定水平上检测骨髓或外周血中的残留≥0.01%的单核细胞。

以多发性骨髓瘤（MM）的检测为例，红色区域代表肿瘤残留以及对应的检测灵敏度，通常医院只做长规MFC检测肿瘤残留，肿瘤残留量没达到一定数量就检测不到，但其实体内是有残留癌细胞的。而更敏感的MRD检测方法是通过等位基因特异性聚合酶链反应（PCR）或下一代测序（NGS）检测特异性B细胞免疫球蛋白（Ig）H链或T细胞受体（TCR）重排。NGS-MRD方法已被证明能够可靠地检测肿瘤比例≤10^-6。使用这种方法，可以敏感预测复发的风险。

目前已发表的NGS-MRD在CAR-T细胞治疗中的数据仅限于少数研究：如Fred Hutchinson在28名成年患者（16名）输注CAR-T细胞后，在单一时间点（D21），NGS阴性的无事件生存率（EFS）显著较高。深圳市免疫基因治疗研究院将CAR-T治疗结合NGS-MRD检测技术，评估白血病患者经综合免疫疗法（CART2.0+CTL-EIE+DC-疫苗）一系列治疗使达到长期巩固，NGS-MRD阴性并且达到长期缓解。

临床案例介绍：

一恶性B-ALL患者，用4SCAR2.0疗法，结合NGS-MRD监测微小残留，欲不移植长期缓解。此方案的应用：为深圳第一例，与二院陈伟红主任合作。一名20岁女性被诊断为BCR/ABL重排P190阳性B-ALL，化疗前BM中的肿瘤母细胞占82.52%，MRD占91.50%。NGS鉴定出两个高频IgH克隆，分别为66.29%和30.41%。患者接受了诱导化疗和靶向TKI治疗，并根据流式细胞术和NGS MRD分析获得了完全缓解（CR）。患者进行了第二轮化疗后出现严重肾毒性，需要进行为期一周的透析，所以决定停止化疗。透过研究院开始10.11x10^6 CAR-Ts/kg的第一次4SCAR19治疗，同时维持TKI治疗。后续监测血液中的CAR-T细胞、B细胞计数和Ig水平，并在第96天以5.52x10^6 CAR-Ts/kg的剂量给予加强剂CD19/CD22双CAR-Ts。第四代4SCAR-T安全状况与前期数据一致，患者的CRS不超过1级。在第一次CAR-T输注后的第96天，原始肿瘤克隆的NGS-MRD检测在≤10^6个细胞时保持阴性。后续望患者在不移植前提下做到保证不复发。期间定期会检测NGS-MRD，在高敏感检测系统下，持续监控患者复发可能性。

目前患者已持续缓解维持不化疗、不移植状态将近一年。在创新的NGS-MRD B-ALL研究中，4CAR2.0疗法是安全有效的，体内持续时间超过三个月。与常规化疗方案相比，CD19和CD19/CD22 CAR-T的同时扩增支持稳定的维持治疗和高生活质量。